下記項目をプリントアウトし、必要事項を記入の上、FAXでご送付下さい。
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万一事故が発生したら 1.被害者の救護 　路上の危険防止 ↓ 2.警察への連絡 　事故状況のメモ 詳しい内容が判れば、適切なアドバイスができ、後の処置がスムーズに出来ます ↓ 3.車の損害状況を 　当社に連絡下さい 　06-6751-5111 ↓ 4.事故車両を当社へ 緊急時 24間入庫OK! 修理見積り作成します 5.保険会社への連絡は当社へお任せ下さい ↓ 必要書類 ・保険証券 ・免許証 ・車検証 ・この用紙

事 故 内 容 の メ モ ご 自 身 登録No: 車名: 車の持ち主: 運転しておられた方: TEL 連絡先: 　 事 　 故 日時:　　年　　月　　日 AM PM 　　時頃 事故場所:　　　　　　　　　　　　　目標物: 届出:　　　　警察署・派出所 担当者: 人身届け 物損届け 相 　 手 　 方 氏名: TEL 　自　宅: 　勤務先: 　携　帯: 住所: 登録No: 車名: おケガがある場合はケガの程度、病院名: 病院 TEL: 修理を依頼される工場: TEL: 担当者: 状 　 況 ※事故現場での安易な示談や約束をしないで下さい。 JAF（大阪）　　06-6577-0111 富士火災・安田火災　上級代理店　事故修理なら当社におまかせ下さい。 　矢野総合保険サービス 　有限会社　矢野モータース 544-0001 　大阪市生野区新今里7-14-31 　TEL 06-6751-5111

この事故連絡メモは、大阪自動車青年会議所の資料を参考に作成致しました。